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 理论热点理论热点 → 通过医保报销的医疗费部分后,还能索赔吗?
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通过医保报销的医疗费部分后,还能索赔吗?
来源: 济南交通事故网 作者:邵光岭 律师 发表日期: 2012-02-29 12:37:49 阅读次数: 2433 查看权限: 普通信息
我国实行的社会保障制度中包括了社会医疗保险。老百姓看病的医药费中,有很大一部分可通过医疗保险得到报销理赔,少部分由自己自费支付,因此看病的经济负担得到了一定程度的减轻。

当发生交通事故后,医疗费中通过医保报销的部分,是否能向肇事方索赔?

  根据以往的司法实践是可以的,理由如下:

  一、侵权赔偿的法律关系和医疗保险的法律关系相互独立。肇事方的侵权赔偿的责任是因为其侵权行为导致了受害方的人身损害和财产损失;受害方获得的医疗保险待遇是因为其自己和单位缴纳的医疗保险费,而享受的医疗保险待遇。两者是不同的法律关系,受害方获得赔付的法律原因不同,因此可以兼得。

  二、《侵权责任法》所规定的减免侵权人侵权责任的情形不包括受害人的医疗保险。不能因为受害人履行了缴纳保费的义务,而使得侵权人获得了减免侵权责任的权利。

  三、医疗保险待遇已属于公民个人的财产权。通过被保险人个人账户,由基本医疗保险基金给付的费用,是基于保险人缴纳医疗保险费而享有的医疗保险利益,若因被保险人获得该保险利益而免除侵权人的赔偿责任,那被保险人的实际损失没有得到赔偿。因而医保中已报销的医药费部分,应当能再要求赔偿的。

 

  但是,根据201171日施行的《社会保险法》第30条明确规定,“应由第三人负担的”医疗费用,“不纳入基本医疗保险基金支付范围”。同时规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

这里的“应由第三人负担的”情形一般是指第三人侵权,如交通事故、故意伤害等情况。从该条文的立法精神上判断,医疗费的医保报销部分是不能和侵权人赔偿部分兼得的。

 

  不过,该条文对“第三人导致的”情形仅规定了,医疗保险基金先行支付后有权向第三人追偿,却并未禁止被保险人获得医保待遇后再向侵权方主张可报销的医疗费部分。因此笔者个人认为,医疗费经医保报销后,在法律上仍可向侵权方主张;但是侵权方赔偿受害方的医疗费之后,医保基金有权向受害方要求返还已报销的医疗费用。

 

  就交通事故案件而言,为充分保障受害方的利益,诉讼时仍应当向肇事方提出赔偿全部医疗费用的请求。

 

  实际生活中,病人看病支付医药费报销部分普遍由医保基金先行支付。从医疗费付费流程上来看,一般医院并不会过问伤病是否由第三人造成,而是直接从医保账户中直接划转支付可报销的部分,剩余部分再由病患直接自费支付。这就造成了即使是第三人侵权,医疗费实际也都由医保基金先行支付的情况。至于医保基金如何向第三人追偿或向已获得第三人赔付医疗费的受害人追偿,还有待具体的实施细则规范。济南交通事故律师山东交通事故律师

 


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